事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E16FB062B0C26B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／22、13時30分時頃形成外科医が手術のため生検セットを開封し、医師が器材を並べていたところ、メスホルダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09701B5481AD3B31
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
造影番の時に救急カートの確認を行っていたところ、5月で期限の切れている挿管チューブが入っていた。また5月分のカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146FDC244E1945B3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳室ドレナージ術を実施。患者退室後、リーダー看護師は器械洗浄を自ら行うため、その際に器械カウントをすればよいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159973E545950FAA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨接合手術の器械出し介助の予定であったため前日に業者器械を確認した。 翌日、予定の骨接合術の介助に付かなくなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24EA2D99B25D8160
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後6ヶ月の乳児。口唇裂口蓋裂、嚥下困難、心奇形などあり気管切開し人工呼吸器管理中。午後より人工呼吸器のチャン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1DD2AE8CEF111F9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
感染性心内膜炎に対して全身麻酔下で大動脈弁置換術＋僧帽弁置換術を行った。 器械出し看護師A（当院1年目）、器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9931260B3F208F5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
パッケージ開封済の採血ホルダーが棚に戻されていた 採血量が多いのでルアーアダプター付きセーフタッチＰＳＶセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFDC56B3071C9FB4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時に除水量の確認をおこなうと、除水量が合わず機器の確認をおこなうと本来ならば監視時間は3時間程度であるはずが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEF4C221BDFDBDB5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU受けを行った。ICUの看護師から申し送りを受け、体外式ペースメーカーが設置されていることを確認する。IC...
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