事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017A4AACC3421798
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2:30にHR150〜160台の頻脈になったが心電図の波形はSRで経過しており、数分間で元の心拍数へ戻っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A5226E4D7EAFFF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抗凝固剤持続量の未設定
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H217DC1A829DE751D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
初期設定の未確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E8BABF374FEE15F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・当日使用しなかった滅菌されたスコープを内視鏡保管庫に片付ける際に先端が破損していることを発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B9C07D31B6E9CA0
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は妊娠30週1日、全前置胎盤のため管理入院している。11月22日10時に主治医より弾性ストッキングを装着す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H802AE3350B5B5892
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術の外回り看護師を担当していた。胃を切除し食道と小腸を縫合する際、消化器外科医師がマーゲンチュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8700F6F38526D04A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
来週の手術の情報をとるために、電子カルテを操作していた。手術室状況参照のページから患者の個人のカルテを開こうと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9019174C23E057BB
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
平日正午、1階中央エレベーター前に未開封の21Gの点滴針が落ちていた。拾ったが出所がわからなかったので病棟看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90800436E873822C
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
24日14時に転入した患者であり、転入時は日勤担当看護師が主治医に確認し、パルスオキシメーターは装着不要である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99C8AB23D1AA913F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血管造影室にて動脈ポートを落としてしまい不潔にしてしまった。急遽業者に在庫確認してもらうが見つからず、そのまま...