事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0005AECD6A361472
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
両眼白内障のため手術目的で入院中の患者。術後1日目よりセフカペンピボキシル塩酸塩錠100mgが3錠/日で処方さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013230D167EE3B33
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
75歳男性。腹腔鏡下で胃幽門側切除をされた患者。腹痛を訴えられ、中心静脈栄養が開始となり、翌日ビーフリード輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ADA23F9C01C5B7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30、検温とフランドルテープ交換のために訪室。検温後、右前胸部を確認するが、昨日貼付したフランドルテープが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0443DA7969FB1B91
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D3CB2D2D1A8E60
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右橋脳梗塞の患者。リハビリ目的で当病棟に入院中。リウマチ性多発筋症で入院前よりプレドニン4mgを内服しており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0662C15BE0A13C86
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/17、18の朝食後のプレドニゾロンとリマチルが内服されていなかった。薬は自己管理をしており、持参薬として...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09209E1DCE3D7D9B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬の内服前に「今から薬を飲みます。」とコールあり。薬袋から薬を出し、内服する分が合っていることを確認する。残薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ADF1BF53F6BDAC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14朝食後薬のバイアスピリンを配薬し忘れた。発見者が医師に報告しその日のバイアスピリンはskipとなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B010BAA7DA39295
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘブスブリンの投与量が少なくなってしまった。HBS?Ab(+)、HBe?Ab(+)の母より出生したベビーにヘブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5A77B9B9F3756E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時のセルシンシロップ内服薬の指示量が8ml/日(4回/日)であったが、処方されていた4ml/日(4回/日)...