事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B930D7111D13D8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/20の夕でケーサプライが中止の指示あり、指示受けをしたが12/21の夕までと思い込んでいた。内服処方も1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01079E5D78C3FCC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬のボグリボースを1錠のところ2錠内服させてしまった。医師に報告し、経過観察をするよう指示を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01849C43BF72CDCA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
緑内障にてチューブ整復術後の患者。持参薬のアダラートとアジルバのうち、アダラートがなくなったため、20日から当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034703E6F252F0A6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アスピリン100mg、アムロジピン5mg2錠、ランソプラゾール15mg1錠、バレリンシロップ4mlを重複投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B556D6C6F57A9F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理としていたため、夕食後に内服確認を行なったところ、患者本人より「痛みが強く、どうしようもなかったので...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E71D38CB334CFF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5(月)、19:00、食事摂取後に夕食後薬を配薬。その後、訪室し本人から内服したと発言があり、退室。翌々...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B5F858E89E1CF7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
両眼の緑内障で入院しており、両眼にリンデロン点眼、クラビット点眼、アトロピン点眼をさしている。夜勤当日、看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EF263EEF1BF80E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと内服自己管理の患者であった。6/26夕分のみの処方が出たため、その薬袋は看護師管理とした。6/26寝前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C61667CC1B50CA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分 寝前分のバンコマイシン投与の際、明日分まで数が合わないことに気付き、夕に倍量投与していたことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0843158DEC2B448A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
何度も入退院を繰り返している患者。自宅では内服薬は自己管理をおこなっているが、入院時に持参薬を確認すると残薬数...