事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H192AE8F0C124DD7F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D493A6AB85C1DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い ラインの選択
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C641801539AC31F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30BF6754BC891C21
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６：４０ ニカルジピンを投与する際に、単独投与ではなくビーフリード輸液（本体）の側管ルートとして投与開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312FA01BFB5F6CC7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢血幹細胞移植後29日目の患者に対して、サイトメガロウイルスの感染予防目的にプレバイミス投与の指示があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H421DC4F764A2E898
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の18時に自然滴下で投与されていることを発見される。次回は19時更新予定で残量は約100mlであった。胸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4947A9D0DA1117BE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴交換時、他の看護師とルートと接続部位の確認をおこなった。ルートから一度手を離し、早送りをおこなった。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EB42648885E28DD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時にタケプロン静注用30mg、生理食塩水20mlが静脈注射でオーダーが入っていた。 患者にはビーフリード輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60E872BF5023759F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定を日勤の看護師が行った。同チームの看護師がいなかったため他チーム同士で指示を確認した。夕食前の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7171B145ACA06093
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本ルートを中心静脈ラインから末梢投与に切り替える指示が医師から出た際に、その場に一緒にいたA看護師が中心静脈カ...
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