事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A519FBA6D6153D6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医より口答で、ノルアドレナリン50Kgマニュアルで投与、ソリューゲン投与の指示が出たため深夜帯の看護師とス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A6433E2CEBBB6A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後に水薬のアヘンチンキを１目盛内服していた。２／４準夜帯の時点で、ボトルを確認した所、残量が１目盛多く残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H341E0BC3ED8BE819
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前の血糖値215mg/dl。本人にトレシーバ6単位とヒューマログ注ミリオペンのスライディングスケールが3単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A2952EB4579FDE8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医より、口答でノルアドレナリン50kgマニュアルで投与、ソリューゲン投与の指示が出たため深夜帯の看護師とス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AB042F0411B8571
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病がありスライディングスケールを使っていた患者。患者が血糖測定を実施、看護師が値を聞いてインスリンを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57529E828E9860A5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ニカルジピンの流量の指示量を間違えた（2月27日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58C341E92B7EA36A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はオキファスト2A+生食8ｍｌで0.3ｍｌ/ｈ持続皮下注で投与中だった。医師からの指示が切れており、本日祭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62BDC86B57626BF0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上司に報告し発覚した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62EA1A33AD5C8543
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児の点滴で、病棟より０．５ｇセファゾリンナトリウムと生食１００ｍｌキットを持参した。点滴の認証を外回り看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99A5AB8341BFD32A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の指示が11時に出た。薬剤部へ注射箱をおろして依頼していた。12時過ぎに主治医からまだ抗生剤は実施してい...
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