事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0213DABC354E5B14
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週同じ曜日に受診する患者。看護師Aが注射伝票を見て薬剤を準備したが間違っており、そのまま投与するまで注射台に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EFB1661DE3F6C2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎前性腎不全にて救命センター入室している患者。 CVにて50％TZ＋ソリタT1＋ガスター0．5A＋ビタメジン1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D9070C9DF3B825
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/14、12時頃、ダブルチェック後に本日分のプレセデックスを交換、昼休憩へ入るため居残りスタッフへ担当患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DAC9CEF1E629B83
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時より点滴開始予定となっており、点滴が支柱と共に準備されていた。化学療法のため医師と共に訪室し、ルート確保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18130332D1C91129
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢持続点滴を留置するため、医師より生理食塩水20mLとヘパリンナトリウム注N5000単位0.2mLを準備する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29991EBB08FD5C0E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、吸入しているスピオルト吸入が終了したため、先行棚より定期で処方となっている薬剤を取り出した。吸入の名前がス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A06A1C0C1865B37
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不正性器出血、急性腎不全のため緊急入院した患者で、ソリタＴ４号輸液の緊急オーダーが出ていた。薬剤ダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C256E0123D6DBBC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は鉄剤と緩下剤が一包化されたものを、毎食後に服用していた。緩下剤を頓用で内服する希望があったため、一包化さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C277159871A4668
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／19、12時、指示指示に従い【ランタスXR28単位皮下注】の準備をした。ICU注射室内の冷蔵庫にはランタス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DDBC398F8E4F71A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体ルートをつなぐところ、抗菌薬のルートをつないでしまった
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