事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BACCE6B7480A3F0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ロック時に患者間違えであることに気付く。セフトリアキソンナトリウム2瓶+生食2ポート100mlを滴下してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA7CA3797E2814
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時、当事者看護師が不眠時指示の内服ゾピクロン1TをA患者に与薬した後に、同室に同姓の患者が入院しており、他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10153A0F04728E0C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤の看護師は夕食後薬を確認していると患者Aの薬箱に患者Bの名前が記載してある薬包が入っていた。患者Bの薬箱に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C899C7C041E401
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時に血糖測定をし、血糖値103であったためスケール対応ではなかったが、ヒューマリンR2単位を他患者と誤って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C52C6B300835B9E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H227065CB00C7AC8F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月1日12時頃、2名の患者の点滴交換実施の為、一人目の患者の病室に訪室。一人目の患者の点滴(ソルデム3 50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23664E8E0F8A3AAB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FA1E18973AFF9A9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00、病室で担当看護師が、内服薬の内容になぜこの薬を内服するのだろうと疑問を抱きながらも確認せずに、他患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AA85168C3A8E088
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を看護師管理で行っており、食事の時間に家族の方が来院されたため家族に内服薬を渡した。少しして家族から薬に記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D5E0CE3FC7D8EF1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣がんターミナルで倦怠感強く入院となった患者。配薬は看護師管理で行っていた。夕食後の内服を15時頃にWチェッ...