事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC0079A72660C69
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時からの持続点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が６３ｍｌ／ｈで滴下するところ、４２ｍｌ／ｈで区切った状態で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225AAE9E10075B56
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者は、１０時〜翌日１０時の４２ｍｌ／ｈでビーフリード輸液の持続点滴を行っていた。しかし１８時の時点で点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B1FD861B2A26DCD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓血管手術後、20時25分にICU入室。手術室から5％ブドウ糖液500ml、5ml/Hにて投与されていた。入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31B8B0E177E16BDF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はCVによる高カロリー輸液投与中だった。本日、患者は介護浴がありCVセット交換を行った。その後、輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3266877785FAE1F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時にCT検査があり、麻酔科医師からヘパリンNa18000単位＋生食34mlはCT出棟時は中止の指示を受けた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38255027D3058864
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：40グロベニン投与開始。「最初の1時間はグロベニン5ml/H、本体15ml/H。1時間変わりなければグロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B12C32EC840839A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３：００、０時交換の点滴を作成している際に当該患者の０時交換の点滴があることに気づく。１０／２３の１２時から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BB43BA468B29C6B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン流量が本来1.0mL/hで投与するものを約12時間、0.8mL/hで投与してしまっていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E1EBD8B3A02358C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は５ＦＵを２４時間で持続投与しており、点滴刺入部は右前腕末梢である。日勤開始時点で、患者の抗癌剤点滴が約一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F7DCE665811031A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時頃、他看護師によりドリップアイのアラームが鳴っているところを確認される。テモダールはほとんど滴下していな...
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