事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
131件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019ED8FCB00DE178
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＣ療法を行っている患者で、２３時に点滴の本体をソルアセトＦ輸液 ５００ｍＬへ交換し指示通り５０ｍｌ／ｈで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0357CD595189F604
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後患者に輸液した際、１時間あたり８０ｍｌ投与の指示のところ過剰輸液となり１時間に４００ｍｌ投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H092E134278D9C0E4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴２４時間まわしの患者だったが１６時で点滴が終了してしまっていた。主治医に連絡し、点滴ロックし、０時から点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD7A195BA809CAC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２４、２２：３０、２２時の点滴交換する。３／２５、０：０５、訪室すると点滴が５時の線まで落ちている。血圧は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2BA1FAA974E8D6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ（ノボリンＲ ３単位混注）の点滴を輸液ポンプで投与していた。 １２時交換分から滴下速度が４５ｍｌ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5834DDF668C29C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の部屋に訪室すると０時〜５時までの５時間分（１００ｍｌ）の点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が１時間で急速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1066CCABAAE0DE16
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
微量用ルートを使用し、生理食塩液２５０ｍｌを１０ｍｌ／ｈで１０時から２５時間かけて投与する予定だったが、０時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140CC59DCBB71C8A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左内顆ボーエン病に対して手術を行い、ヘパリンとソルアセト５００ｍｌを２４時間で投与している患者。９時に点滴交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H156116544CC254A7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時頃、本体のソルデム３Ａ輸液５００ｍｌの残量が４００ｍｌ程であることを確認し滴下速度を６３ｍｌ／ｈに調節し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1730A171C651F30B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
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