事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BC7A4970EC3FE6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/7、深夜看護師にて10/7(日)夕分の薬は分薬されていた。10/7、L日勤時に看護師2名でカーデックスの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050E72F5AE04D8B6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後5日目の患者。連日9時と21時に皮下注射を行っている。9時の注射を実施していないことに当事者が気づき10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05164FA87FFC6D34
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に配薬カートの上の薬袋に入った薬を、他チームの看護師とダブルチェックをし、内服させた。その後上席看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F2FB8F647BF97E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年12月7日、てんかん発作あり他院から転院してきました。 抗痙攣剤の点滴を実施していましたが意識障害あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F4A6F58B6DFA77
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性腹膜炎で入院中の患者。癌疼痛コントロールでフェンタニル3日用テープを使用していた。10時張り替え予定であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0920FBF14284D8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/25の寝前のヴォトリエント錠が処方されたが中止の指示となっており、3/26朝よりヴォトリエント錠の内服開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4C82B889C56B63
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群で入院中の患者。毎食2時間後にクレメジンを内服していた。内服チェックをする際に昼のケースに入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7EEA2636F91BDE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
強皮症腎クリーゼの患者で、普段から血圧150mmHg台前後であったが透析後から高血圧が持続していた。夕方には血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100865C05D3719F0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時頃、配薬確認をした看護師から、食直前薬の配薬ケースに昼分の薬が残っていると指摘を受け、配薬忘れに気づく。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10937D645636A255
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い