事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03695BD1523B70AC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。夕食前に食前薬であるミチグリニドを患者に配薬しようと配薬カートを確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043F27FCB91ABE45
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHDFCHDF駆動中の患者。 日勤開始時、薬剤を確認していると、CHDFにぶらさがっているサブパックが一つ開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D805EF7A073EB5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/15より点滴の抗生剤終了のため、点滴オーダー変更の指示あり。他看護師が指示を受けたが、ワークシートが差し替...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B8635FFB1E87F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を(1)食後薬・寝前薬(2)食直前薬・食前薬に分け、それぞれ1日分を看護師でセットし、患者に渡して内服訓...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5215084E64D461
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月7日の担当看護師より「アトロピン、クラビット、リンデロンを詰所で預かっています。退院時本人と相談し、廃棄す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109F0B83C963ABEE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後2日目、回診時に本人より「治療の薬とホルモン療法は今後どうしますか?」と質問あり、術後は内服中止となるカソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1265B52D7BB8A6D0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソル・メドロール40mg1/2バイアルを生食50mlに注入する指示だが、1バイアル注入後に1/2バイアルだった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14584B03166AB140
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍で入院し、8月8日に腫瘍摘出術を受け、8月26日からテモゾロミドの服用開始となっている患者。経口摂取困難...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F745B1E14BCDFF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部腹腔鏡下膵体尾部切除術後6日目で毎食前に血糖値スライディングスケールを実施する必要のある患者である。朝食前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17875197668DE2F1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は経尿道的膀胱腫瘍切除術施行を予定していたが、既往にミトコンドリア遺伝子異常に伴う糖尿病があったため、術前...