事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09523030FC575B32
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・違う患者のバイアルを溶解してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2858F26C161CDA06
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU退室時にミルリノンと5%TZのトータル量が46mlになっていた。 小児循環器にフロアの退室時に転科して、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B5E8F3A2D4D0C7F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時点滴更新する。深夜始業時点検の際にMgの混注がされていないことを発見し点注する。指示コメには点注ありと記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AE163F2A5FA3B7B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍摘出術後入院中の患者。当事者は長日勤帯で患者を担当していた。患者は胃管留置中であり、当事者は２０時頃患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EE2B6D5D86AD753
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＢＣＧワクチン溶解時、付属の溶解液と交換し使用しなければならなかったが、間違って交換しない物を使用し、溶解して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7147C322B1412C85
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のミキシングの際にビーフリード輸液の中にビタミン剤を入れ、補液とは別に投与する予定だったブロムヘキシンと5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H953A579F6F044329
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月から当院入職（中途採用者）の看護師Aが指導者看護師Bと共に点滴を作成していた。プロスタンディン60μｇ生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE9AAAA46F049C2D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴している10倍希釈フロセミドの残量が少なくなったため、3時頃にGaiaの指示を参照し看護師2名でフロセ...
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