事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E0FA3C745A7B142
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/17緊急処方でリリカ125mg2錠が届き、22時・10時分各1錠の処方であったが、看護師2人で確認の際、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B4F2E310359387
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、内服薬の確認をしている時、以前に処方された薬と本日からの薬が重複して処方されており、そのまま分包されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H140FF4652B222AD9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の使用中のオキファストの残量が少なくなったため、他看護師と共に日勤帯で受領していた未使用のオキファストを金...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B48FE2EAA4328FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬検薬し、内服の指示があった。検薬記録では、ネオーラルカプセルが1回2錠と入力されていたが、患者より1回1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A2D7F98131F4F8B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
PLE加療中、内服薬自己管理の患者。2/14に明日からサムスカ減量との指示を受け、15時頃患者からサムスカの薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D1E7BE567C32BFC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月7日11時30分頃、麻薬注射の準備を依頼され、当事者AはスタッフBと薬剤のダブルチェックをした。オキファス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3292FF3985B8DC99
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
下顎水平埋伏智歯、下顎歯牙腫摘出術施行のため入院している患者に含嗽のためのネオステリングリーンうがい液の処方が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34D60B1539F98314
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/9に入院され、ステロイド開始となったため糖尿病薬が中止の指示あり。8/10、11時薬をセットする際に中止薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H410D31BD10158D12
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/23準夜帯、リリカカプセルが持参から院内処方に切り替わったが、リリカカプセルをセットした薬袋も用意されてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42A244030C5F7FAC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
クレメジンを2g/包を朝夕食2時間後に1包ずつ内服し計4g/日内服している患者。看護師管理にて配薬しており、準...