事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034B640776326549
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膿胸で当該病棟に入院し、呼吸状態が悪化し、3/22にICUに転棟した患者。状態安定したため、24日日勤で救命エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E6796B61414FF0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
火曜日と金曜日は朝5時から注入食を開始しており、その際に6時のオキノームを入れるのは早いため、薬のみ6時に注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08110AED98761329
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3回/日抗生剤の指示であったが気づかずに経過。20時頃に中日勤者が抗生剤のオーダーが入っていたことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7030BF383FF46C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内代科が糖尿病を診てがいる患者。本日CFのため、内代一時指示に「TCFのため朝はインスリン中止。食事再開時より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11185220CDE00606
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
めまい症にて入院中の患者。内服は看護師管理にて行っていたが朝分の薬を内服していなかったことに気づかず無投薬にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C2019C4B0C3180
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往で糖尿病有り、内分泌科で血糖コントロール中。入院時より血糖高値で、適宜スケール対応でヒューマリンRを使用。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22733A26BDDC25DB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚科から処方されている食前薬を配薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E02F77627799E2A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全増悪で入院中。当院でカテーテル治療科、循環器血管外科、内分泌代謝の処方を内服されており、持参薬と院内処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A1CC12CB9765BC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月29日、16時ごろ。6月30日分の一包化の内服薬を確認したところ、ベオーバ錠がないことに気付き、リーダー報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A5FAC221960C22A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤を作成し投与できたのが16時過ぎになり、大幅に遅延してしまった。