事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF3CFA3C68CF9E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガベキサート2V＋5％ブドウ糖500mlの指示であったが、薬剤部から5％ブドウ糖250mlが払い出されており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16951D75BA519927
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄異形成症候群で不明熱があり、熱源精査中の患者。６／１８の朝食後より開始となるジャドニュ顆粒分包３６０ｍｇ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4704EA43314EDA29
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管癌の患者。胆管炎疑いで即日入院となった。夜間に血圧低下を認め、医師よりノルアドレナリン１ｍｌ５ＡとＮＳ４５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7957CAA6B47E8C49
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝夕食後にカロナール200mgを1錠ずつ内服の指示の患者。夕食後薬のセットにカロナール200mgが2錠セットさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA949143E5DFAE7BF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大脳形成異常、症候性Ｗｅｓｔ症候群の既往あり、急性呼吸不全で入院している患者。フェンタニルを計画減量中で、本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB10D64BAB2999A57
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急ＣＡＧ発生し、準備の際に造影剤にヘパリンナトリウムを混注しようとしたが、一時作業を中断し他の仕事をした。再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB590AFE9234D4452
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤リーダーより点滴内容が一部追加変更（KCL0．5キットからKCL1キットに変更）になったため、元々のオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6F266E5AB28C450
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／6 22：00にビーフリード輸液1000mL 1袋＋ノボリン(R)注 7単位＋ガスター注20mg・2mL ...
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