事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A09AE47BFC9D08
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後、SSIに基づきノボリンRの皮下注射が必要になった患者に対して看護師Aがラベルを確認し、インスリン製...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113A72CEA844649F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤科でヴィーンD輸液を準備するところをフィジオ35輸液で準備し、鑑査がそのまま通り、病棟で混注後に気付き、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12ABD2D626653CCD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月1日、17時15分頃、注射室で点滴の混注を行っていた。患者Aは18時にタケプロンと前後フラッシュ用の生食シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E2E701B7C08A48
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／16、4：00頃、グリセレブ200ml：1袋とデキサート1.65mg／0.5ml：1Aのオーダーがあり、取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A8432504DB435C4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/1、16時頃翌日の膀胱洗浄の生食を準備する際、5個1パックになっているKN1号を生食と思いこんで準備した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H247330864CFE72AE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪阻患者の点滴処方一覧が準備した薬剤と一部一致せず、悪阻患者の処方が急に変更になった（５％ブドウ糖５００ｍｌ→...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2501E789815EA011
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・手術当日6時に内服する薬を間違って準備していたた め、確認に時間がかかり予定時間に内服させることができなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36897DEA5DFB9BE3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／12、10時、ソルアセトF1000ml 速度指示：100ml／h、側管点滴と注射ワークシートがあったが、8...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41CD574824DD570A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入室があるため新人スタッフにAルート作成を依頼した。すると、生食500mlを用意した後に冷蔵後を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E187C44F6444C0A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時の点滴を混注している際に、オーダーがミノサイクリン100mg１V＋大塚生食50mlであったが取り揃えてあ...
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