事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12563CDEC8765ABE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月21日、昼食後薬を他の看護師が配薬中、A患者の配薬カップにB患者の薬が入っていることに気付く。他の受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45F26106E4C0D8E8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時半頃、18時分の注射確認のため全ての患者の注射ワークシートを確認した。患者Aの注射ワークシートが看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ADB2C6F4B10E486
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤室にて、3階の定期処方の配薬を終えた。 その後、追加配薬をする際に誤って、同室の別の患者日配薬してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AA6D574FB8BDE4F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22：30頃配薬カート内の明日（4／11）朝食後の薬剤を確認している際に、明日朝の分から別の患者の薬が一緒にセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C652CF96A9D773C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19日の夕方、20日オーダーの別患者に処方されたセンノシド錠を2名で指示受けし、1日配薬の患者であったため配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62CE5E9CF2DD7764
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１１、１２時、患者Ｂのバンコマイシンをワークシート上の指示のもと、注射用水１０ｍｌで溶解し作成した。当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77C7D7C996E6E0A9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者に処方されていたセンノシド12mgの分包を当患者に行っていたことが夜勤の指摘により発覚する
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H843EDCE18EF5FAF9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｂ型解離で入院中の患者。夜間、部屋移動をしており、内服カートの移動がされておらず、他患者のカートに内服がセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98336061F7A4687E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤の16時に、患者の配薬カートを確認していたところ、A患者の処方が明日朝より切れていた。 病棟薬剤師により処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AD06513186308D1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日に円錐切除術を受けた患者が2名同じ部屋に入院していた。患者氏名は、苗字が一文字違いであった。帰室時間が異な...
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