事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H197643CE7D16FEE1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管精密（自動）点滴静注で１ｍｌ／ｈの指示が出ていたが、側管静注だと思い込み、急速投与となった。急速投与後、５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H282BED515C808072
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不眠時薬内服の希望があり、当該看護師が２０時に不眠時薬ベルソムラ１５ｍｇ１錠を配薬したが、不眠時トラゾドン２５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3010673C5F90FC6A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痰の分泌が多く４／１８よりカルボシステイン５００ｍｇが毎食後で開始となっていた。入院時に中止されていた持参薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B3BB1CA69BB1736
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理していた内服薬を重複して内服していたことが発覚した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H523550DF31B23187
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
咳が続いていたためテオフィリンの内服薬が出た。しかしすぐに中止の指示が出て、代わりにアスベリンの内服薬が出た。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52452B50EA9B9273
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／２９準夜帯で患者の薬が持参薬から処方への切り替えがあり、持参薬であった寝前薬のオメプラゾール錠２０ｍｇが４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53702CA6E2EBC90B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院で糖尿病治療中の患者。今回入院前にトラゼンタからテネリアへ切り替えが行われており患者は両方の薬剤を持参し入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E63135749AE407B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹膜炎疑いで入院中の患者。炎症反応が高く、抗生剤の点滴を開始していたが、前回退院時の抗生剤の内服が継続しており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69BEFF9D8A24699C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿骨頚部骨折で入院し、8／7に右大腿骨骨接合術施行後の患者。23時頃翌日朝食後の内服薬を確認していると、ロス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H766F67BCD7DBB61C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A型解離で入院中 持参薬再開の指示があり、その中にプレドニン5mgの指示も入っていた。 カルテで確認していると...
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