事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月２２日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり１日３回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0756717B2BE919BC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師二人で配薬カートに配薬ケースを戻している際、１０月７日より直食前薬が開始になっていることに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A06373F58613AA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前患者のケタラール静注２００ｍｇ２０ｍＬを病棟に取り寄せた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090CB048BA7B1D07
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室持参の抗生剤が2つあり、両方ともに時間指示8時30分開始と記載されていた。病棟看護師と相互確認を行い、時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18DAB0A5B0944AA3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌にて疼痛コントロールで入院中の患者。２０時にナルサス２ｍｇ１錠を定時内服しており、レスキューにてナルラピド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A4D9581BB6F6415
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃幽門側切除後、腎不全の患者。ミリステープ貼付、ジルチアゼム・ペニジピン内服しており、処方指示がでたため日勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3084672DC9035117
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投薬日５／１６に持参薬を退院日朝５／１７まで配薬ケースに付けた。持参薬シートでは抑肝散は食前服用の指示となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33FAB8A8F89C3694
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2019年、8月10日、10時ごろ。リーダー看護師より朝食後2時間に与薬する薬がないが、与薬したがどうか確認受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C0B51D52572892
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌の看取りで入院中の患者。癌性疼痛に対して麻薬（フェンタニル3日用テープ2.1mg）を使用していた。3日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4D30A57668C540
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にてバイタルサイン測定時、白内障手術前の点眼が８時３０分から開始されている予定が深夜勤務で開始されていな...
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