事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CB1C5BBFCE164E5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯、薬剤師AがKCLを調剤し忘れてしまい、そのまま薬剤師Bの監査を通過し、病棟看護師に発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3445A4F875A9ADEA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部から払い出された薬剤の中でタケプロン静注用が不足していた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71001A77BE625D50
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中にリクシアナOD錠30mg1錠がリクシアナOD錠60mg半錠に、フロセミド錠40mg半錠がアゾセミド錠6...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCE580BB4CB1423D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルトフェッドの処方、ラベルのみで薬剤そのものがカートに入っていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE13F09FB438DD14
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に自分で溶解キットで溶解したゾシンを患者へ投与した。その後、他の看護師によってボトル内の薬液は空になって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD473FFB67FB0AB92
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５階東病棟の定期処方調剤時、リスペリドンＯＤ錠１ｍｇ １．５錠分１のＯＤＰ調剤で、半錠は一包化調剤を調剤したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8C50FD02A474644
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は計数調剤時、２枚目にプラミール錠５ｍｇが記載されていることに気づかずに調剤を終えた。 当事者２は鑑査...
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