事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0015E59A54E0BA7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
クロルマジノンを調剤しなければならないところ、隣のクロルフェニラミンを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01059E5EF3561FA3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 監査で気づかず
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CCF9AA83D5702C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者AにラコールNF配合経腸用液400mLの処方があり、薬剤師Bが取り、薬剤師Cが監査を行い、病棟に払い出した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C3757CC72AAA193
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボシステインを調剤するところを、カロナールを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E2D79AA0DE01BD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
41番の補中益気湯を調剤すべきところに7番の八味地黄丸を調剤してしまった。最終検薬にて取り間違いが発覚。41番...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H149F6ECEFB89084C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
漢方薬ツムラ41)補中益気湯を調剤しなければならないところをツムラ54)抑肝散を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB9254FD6ACAF7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロサルタンK錠50mg 1日1回 1回0.5錠を調剤すべきところを薬剤師Aがビソプロロールを取り違えて調剤を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F37C092ABCF0684
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
メプチンスイングヘラー10マイクロg吸入を調剤すべきところ、メプチンエアーを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H253A290D9ACD2DC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日に日直中。牛車腎気丸の処方に対し、大建中湯で調剤した。病棟看護師より違うことを指摘され再調剤(単純に処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H263571EAA7454B2A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一患者でロキソプロフェンとレバミピドの一包化が含まれた処方が当日分と翌日開始分の2枚あった。当日分の処方は一...