事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0056BEA41FC8C7A0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0196D75033B1CD4D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスペリドンOD錠１mg 1.5錠 眠前の処方で1包化指示があったため、半錠は1包化されていたが、1錠はヒート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B3FA922B8F767F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デカドロン錠４ｍｇを４錠払い出すところ調剤者が８錠出し、鑑査でも気づかず払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F21FC1C3ECFBCA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード点滴静注用の前投薬として、カロナール1錠・ポララミン2錠の処方あり。調剤者がカロナールを2錠で調剤し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09EF2BCBD8FE0EC6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬処方にてカートにつめる時、クエン酸第一鉄Ｎａ錠５０ｍｇ「サワイ」１T １×昼のところを ２Tでカートに詰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1434827AC426FDEB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーグメンチン錠250mgを9錠調剤するところ、6錠入れ忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E0FBC52194D548
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方の監査を行った際、センノシド2T10日分で20Tのところ10Tで調剤されていたのを見落としてそのまま病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27F30C2E6B4F7FE9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フロセミド40mgが0.5錠／日のところ、1.5錠／日と勘違いして調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3763848B783FF3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の指示変更があった。フロセミド1Aから2Aへ変更になったと思い込んで病棟へ払い出した。実際は2Aから1Aへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H316E1E29D8CE2D1B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数種類の処方が出された。1種類（クロピドグレル）だけが1日分処方で、残りの薬剤は7日分処方だった。全て7日分処...
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