事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
109件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0051F8843773EC75
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードにＫＣＬ混注した点滴が２４時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。１２日（水）にオーダーさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0473EA6DAA38E273
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院（11/5）の持参薬確認時に、術前中止薬のケタスカプセルが中止されていないことがわかった（11/7手術予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC0A2FA8896047C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の処方忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12AC609594D333DB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射監査後、置く棚を誤ってしまった。当日分の注射を、翌日分の棚に置いてしまった。病棟から確認の電話があり、発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1406521363DC244B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴を交換する際デバイスでの認証をせずに投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B22C10AFF2DBC2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬のカロナールを持って行き、飲んでもらうよう伝えるが「今は起きたくないから３分後に飲む」と発言あり。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACDC837A14037DD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・1時に行う抗生剤の点滴を施行し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B0DBD6E2B7EB2F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：００訪室時、覚醒しており、未処方・未検薬であったゾルピデムを２２時頃に内服されていたことが発覚した。ゾルピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B82D1955DED52B4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HCCのためレンビマ導入目的で入院していた。体重減少があり3錠／回で内服していたレンビマを入院中に2錠／回に減...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D6640E54A8A830C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡検査を予定していたが、外来での定期薬確認時に薬手帳になく、本人からそれ以外の内服薬としての申告がなかっ...
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