事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D1FDE1D0FA8264
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴処方が重複して指示あり
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CC01C2BE6ED0E99
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に、装置チェックをしたときに5mL投与される抗凝固薬が投与されないことに気がついた。あらかじめオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H318EE5B879D82495
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発症９年が経過し、再々発している悪性リンパ腫の患者である。様々な抗がん剤を使用し、耐性となっている。数ヶ月前か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H349D97CBC6EFFE04
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。嚥下困難のため経鼻経管栄養を実施していたが下痢が持続していた。 そのため、細菌性腸炎...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4030375FA337BD44
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日より1日1回バイアスピリンをイレウス管より投与している。薬袋には1日1回、1回に1錠内服と記載あるが、投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5820864A63ACA59B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
固定打ちのノボリンＲ８単位を打つために看護師が訪室すると、母より「今から血糖測定するので先に打ってください。い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H776F78CB574C480A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術予定の患者。前日入院し日勤帯で内服薬確認し夜勤者へ当日の朝分の内服を渡したがその中にオルメサルタンがあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79AE45DC7DC148C6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理は看護師が行って毎回配薬をしていた。プレドニン、ムコスタは各日投与で奇数日に配薬となっていた。朝の薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA316D761393D7261
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、持参薬を確認し持参薬入力を実施した。医師は持参薬の継続を指示し、処方オーダーを実施した。用法を朝食前と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD15F97942C4AE93
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の当日オーダー実施入力を施行した直後に、ＣＴ検査の確認をしてから実施を行うことにしたため内科外来看護師...
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