事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
4件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A455C7D3465209E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16：29からトリロジーよりASV酸素12Lへ変更。 18時台は業務過多であり、すぐに始業時チェックができなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DC2E4D8E86CBB41
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHFとNPPVで呼吸管理していた。 NHFからNPPVへ変更した際、加湿器のWチェックを怠ってしまった。 他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA220305498ADEE1A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上腕骨骨折観血的手術を施行し、手術後、器械出し看護師と器械カウントを実施。そのまま器械洗浄のため器械を片付けた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC262B6245944D71
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後の回路を片付け時に、回路から鉗子を外し、コンソールの上のトレイに使用すみの鉗子を置こうとした時、手が...
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