事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B601CDC1B039F82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師2名で指示画面を指さし確認した上でインダシンを投与開始した。勤務交代時に次の担当者と安全点検をおこない、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A5AEA19F4E376D0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
エピルビシン注入後のクランプ開放忘れ。20時45分ナースコールあり他看護師が訪室した際に膀胱留置カテーテルがク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H439717C04D9C9B90
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、主治医に持参薬の内服薬再開の指示を受けるときに「翌朝からすべての内服薬再開で良い」と指示を受けていた。持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98E6E84E59619AC8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時にICUへ入室。19時30分にノルアドレナリンが指示にてoffとなる。薬剤は指示通りoffにしたが、三方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8E555BAF08473D5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVカテーテルからTPNと胃管カテーテル留置し経管栄養(ペプタメン2回/日)投与している患者。 ステロイド糖尿...