事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BE7B94531BA72B4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Bp低下あり1/18の夕分よりロサルタンK・アーチスト・サムスカ内服中止し、アゾセミド・フェブリク・エリキュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D7430F23839FEB4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ちではない患者。日勤で緊急CFとなったため、ヘパリンの持続注射中止の指示が入る。受け持ち看護師とは別の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FC02C67E89936C5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／20、直腸脱にてOPEの患者。1／19、マグコロールP・ピコスルーファートの服用があり。日勤より「今から飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H915BCF1411E8DF10
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スルバシリン3gを1日4回の0時6時12時18時で投与行っていたが4回目の0時の抗生剤の投与を忘れてしまい実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA737A8DF82730501
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中の業務を終え、昼から転棟する患者の準備をする前に、食事を確認し、二人ともの患者が絶食なのを確認した。そこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA5AE4ED1C7BBE8A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月26日の日勤帯で新人スタッフとともに内服セットを行ったが、不明な点は確認の声掛けを行ってくれていたため、質...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB9E3939C9E44252
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析を開始してから３時間が経過したところで、定期の患者状態確認（以下時間チェック）を行った看護師が、透析を開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC2A2C6B7FFBAF13
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の内服が当日開始になった患者。日勤勤務者が昼食時の薬を確認している時に、朝分の内服が残っていたことを確認...
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