事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
140件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8D6FC473FE0185B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VA閉塞でt−PA投与した患者。朝の内服でピオグリタゾシン2錠内服する予定であった。栄養投与前、看護師間で栄養...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0699D68EA9CCAFE2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師と2名で6Rに沿って点滴の照合をおこなった。その際、注射ラベルのミルリーラ18mgと生理食塩液32ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8556E55CBE95754D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射払い出しようの一般薬取りそろえ中、リコモジュリン点滴12800を2V取りそろえないといけないところ、誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BE7B94531BA72B4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Bp低下あり1/18の夕分よりロサルタンK・アーチスト・サムスカ内服中止し、アゾセミド・フェブリク・エリキュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA851C84906F00D55
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/7、開頭血腫除去+クリッピング術後救命ICU入室。翌日1/8よりオザグレル投与開始指示がPIMS上反映され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10987A6D251A2675
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳ回路に接続しているヘパリンを看護師にて交換。交換時にルート内に逆血してくる。ルート内にエアー混入はなし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H115747B0612A2EC9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右鎖骨骨接合後の抜釘予定にて入室され、ブロック麻酔が施行された。 器械出し看護師A（上席看護師）は、器械の外装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFD486F5B5D421D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左上腕骨骨折に対して骨折観血的手術（上腕）施行。手術前に器械出し看護師Aは指導者看護師Bと手術室配盤室にて器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32D554AC66AE7446
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
入院時アナムネの際に牛乳と卵でアレルギーがあると情報収集した。食事オーダーは乳製品禁、卵アレルギーとなっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386C208D3B9203E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV青ラインより、オノアクト0.4ml/H、アンカロン1.0ml/Hで持続投与中。 他薬剤の中止に伴い多連スタ...
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