事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
118件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3579BC9A808C6A92
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与量を確認した時に、酸素流量計の見方を間違ったまま確認しており、酸素3L/分で投与になっていると思いこん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CDA6162D08249DC
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
気管支鏡が終了し、11：45に車椅子で帰室した。その後はベッド上安静、担当看護師によりバイタルサイン測定、モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E69E53B2CAF2A8
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2時40分ごろに訪室した際に、ベッドから転落しているところを発見する。発見時にはベッドは1点柵であり、ナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35459C839B5ECEFD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に側管から3回目の抗生剤（タゾピペ）を1時間かけてする予定だった。開始後30分、順調に滴下されているか確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64520BC9383AAB47
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩10mg2A+生食48ml（全量50ml）を調剤時ルート満たす際に手に力が入り誤ってバッドの上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67948C03BB54DA6F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術後・人工関節再置換術であった。全身麻酔下にて手術予定であり、麻酔導入後（執刀前、手洗い前）、執刀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC427A0DDCF98AC0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後フクマスク7Lにて酸素供給中、18時始業時点検をした際、アクアパック内が空になっており交換が必要と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96507C3A17163406
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支拡張症末期である患者。呼吸困難感による苦痛除去のためモルヒネが開始となる。前日の夜間帯に主治医から当直医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1491CA4567908675
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析の返血途中で返血中のチューブを外しかけた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE191F797C9CF1C6C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルコール性肝硬変、肝性脳症で加療中。1月19日朝より内服再開指示あり。糖尿病もあるためノボリンRフレックスペ...
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