事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01476723A64C2D9E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後に不整脈が出現してきた患者にアンカロンを指示通りに作成し、CV白ラインから投与することになった。同ルートか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045AF307EFCF3A63
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左脛骨骨折で手術予定で入院し4月19日に転棟した患者。4月19日の朝、病棟薬剤師からリクシアナ内服が20まで分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047F92435A3D9CAA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿部転子部骨折診断にて緊急手術予定となるも、検査にて急性胆嚢炎あり内科治療にて入院となった。左大腿骨転子部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FECD27798489B3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064FCB08120A0280
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月3日朝5時にナースステーションで分包していない内服がないか、確認していたところ、2月2日朝食後から内服が必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A937052D85C2F8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にて定期的にホルモン補充療法中の患者。前回は3月に処方しており、3月の処方をコピペしてメノエイドコンビパッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B0D11248DC180D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵頭部癌に対し、9/13にSSPPD予定でへパリン化中の患者。 9/10 発熱あり、胆管炎と診断あり内科でEN...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F1B98FDA955AD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍で入院中。起床時に抗がん剤を内服中。数日前に転倒した経緯あり、内服管理をB管理からA管理へ変更していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08855763E8D59018
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMIで入室されている患者。持参薬の継続指示があり定期内服していた。10/18夜勤者より昼の内服薬が配薬カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08E9D9A583759756
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/15、偽膜性腸炎の再発患者に対し、バンコマイシン0.25×4の処方あり。夜勤で担当時に18時、就寝前と2回...