事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
293件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B7EAF9A9FF2903E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時からカテーテルアブレーションを開始、手技中に一時的に血圧低下を認めるも後壁の運動が問題無い事から心嚢液貯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D8E2D6BDB82CF50
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左腎癌の疑いに対して全身麻酔下で腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術施行。外回り看護師A、器械出し看護師B、執刀医C、助手D...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD60D60F360AB0398
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
センナリド（12）2T/不眠時で処方あり、便秘時の指示でないが調剤者、監査者が指摘できず病棟に払い出し。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF233BFF07B88FEFD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワイスタールのラベルがセフォチアムバッグに貼られており、誤った抗生剤が投与されてしまった。患者の状態に変化なし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H451B74FDAA0AA537
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２６、昼より自宅退院に向けて内服薬の管理を練習として１日分の配薬を開始した。日勤看護師が１日分の配薬を患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H859CF64B4F0027E9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は右鼻腔よりフィーディングチューブ挿入中で１日３回エンシュアＨの注入を行っていた。糖尿病で１日３回、栄養注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7440453E126915C1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩注射液５０ｍｇの指示に１０ｍｇの規格で払い出してしまった。病棟でも使用され、投与途中で発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0E22D3C82A70330
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術日当日、６時１５分に内服予定であった前投薬のファモチジン内服の指示に気づかずに与薬しなかった。翌日の夜に別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DB5E35AD6602531
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
普段から自己血糖測定、自己インシュリン注射を行っている患者。朝食配膳されたが患者は寝ており、食前の血糖測定とイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9F11EC4F4EE012C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛コントロールにてオキファスト（サイレース入り）オーダーあり。１２時頃、薬局より連絡あり、オキファスト、...
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