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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CAC4407356FAA0F
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当日、退院した患者家族から内服が無いが残っていなっか問い合わせの電話があり、持参薬カートを確認すると内服が残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB40B0D3E7C1CF5
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食物アレルギー患者の食事にアレルギー食材が入っていた。アレルギー食材の多い患者なので、個別に献立を作り「キャベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5CC3CCE5DB1D15
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
退院のため受け持ち看護師が退院処方、持参薬返却し本人退院される。その後家族から連絡あり別の患者の持参薬を返却し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2F04DE2780D1FE
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8/6横行結腸癌の患者を受け持った。入院日のため、持参薬を預かり、持参薬報告した。主治医に持参薬処方を依頼し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B25F245B93DB165
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
退院BOX内にあった持参薬を名前を確認せず、患者本人へ返却。退院後、患者本人より病棟へ電話があり、返却した持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A8BF499F5C6E87B
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食物禁忌に「餅にて嘔吐」と入力されていた。帝王切開術後であり、「祝い膳」が提供されたが、祝い膳には赤飯が付いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B20DA2B8E9A7418
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
死亡退院した患者の持参薬が、療養していた9ベッドの棚の中に残っていたのを、新規入室者の物品配置の際に発見。師長...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H760D2B9D880DD640
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食を食べてアレルギー症状がでた。5月13日夕方5時過ぎに入院した。多数アレルギーが食材があり、夕食と翌日の朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8895142B235286FF
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
急性僧帽弁閉鎖不全症で弁置換後の患児。抗凝固療法を施行していた。9時過ぎより胸部CT撮影のためストレッチャーで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD5FDCB6720A4872
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時鯖アレルギーの情報を取ったが、フォローの先輩に報告、連絡、相談を忘れてしまった。栄養科への連絡も忘れた事...