事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0190DC37025AE09E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
APの患者。12日に入院され当日に200m負荷施行。ST変化あり、車椅子対応と指示うけていたが、心電図モニター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D8FE2C824780550
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月12日、脳梗塞で治験に同意された患者に治験薬(DS1040b:線溶系活性剤)の登録をおこなった。緊急対応だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H467306054A1ED9B0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/12、急性期脳梗塞患者における線容活性化薬の治験に同意をされ、カテーテル検査室内のパソコンにて無作為化割り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7487E4EF3749B4B6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギーのある薬剤を投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8617CD7720FA7ABD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペア看護師と新人看護師の3人で10時の薬を確認した。新人看護師の内服準備を見守っていたが、正しく実施できていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ECFD649456AF2BB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月11日の日勤帯看護師へ申し送りを行った際、ビソノテープが貼付されていないことが発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8472D4210E74D4BC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺原発悪性リンパ腫の63歳女性。4月2日から抗癌剤治療(R−CHOP療法)を開始する。感染症のリスクが高いため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F4A33C098D6FF6E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形手術当日、夕食後スライディングスケールインスリン指示あり。ヒューマログ注ミリオペンを実施しなければならなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3395FDA04D39FFE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴がなくなりかけていたため、準備する際、注射処方箋を確認。ステロイドの時間注射が6時間おきにあることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0BF2DBF4C16D012
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキファストにて疼痛コントロール中。8:45にレスキュー3.0mlフラッシュし、残4.2mlであった。10:1...