事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004E6ED5E4A4B3EF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
低K血症が遷延するとのことで8月1日にコンサルトを受けその後併診をしていた。病歴や治療歴を整理したところ、前述...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A50B27B4DA039F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月18日に医師が処方をおこなった。本来ならば、医師の処方通りに院外処方箋が発行されるが、ランソプラゾールのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C97EE6C0FA7F52
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
休止薬の投与 エリキュース 胃洗浄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D723969F4E0C87
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症、尿崩症の患者でホルモン補充療法中。9時にデスモプレシンスプレーを1プッシュ(2.5μg)投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B40F86580C452C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了40分前に抗生剤のタイマーがなり、終了1時間前より施行の抗生剤が開始されていないのを発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FDC5300CEA4F0C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行胃癌のため、初回化学療法導入目的で入院していた患者。部屋担当看護師が15時からハーセプチンの投与を開始し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6A23A5529AA0EF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
休止薬を内服した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD34AE6EB3AE170
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月3日高カロリー輸液を14時に更新を行った。エルネオパNF2000ml24時間持続であり流量85ml/で接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8CA2D7C00AE708
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・システム移行時、インスリンスケール(半分)のところ(通常)がオーダされていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA725AE48F79D77
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で治療中の患者。左前腕24Gでルート確保し、13時40分にオキサリプラチン投与開始していた。14...