事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
312件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BD426A00D61B80A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/5、PCI施行された患者。17時カテ室より帰室し、フリーで点滴がつながって帰ってきたため、輸液ポンプにセッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FC99ACF418A52F3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／24体幹ギプスを除去後、脊柱にMDRPUを発見した。黄色壊死となっており骨に至っている可能性があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F8156FECD2BA098
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴末梢ラインの再留置が必要であったため実施したが、デノシンが血管外へ漏出してしまった。炎症リスク薬と認識して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60660D8D85B9671A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時の時点でIABP挿入長を15.7cmと長日勤看護師から引き継ぎをした際に長さを確認した。その後長日勤担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105FFD9F25E48C9A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時9分よりイホマイド2.9g、生理食塩水500mlを投与開始していた。 17時頃に16時処方分のフロセミド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA54D82145C0CF4C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心電図モニターリコールすると、日勤帯の15時54分から波形が出ていなかった。患者に装着している心電図を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H379F2372ABE0B6A8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器乳腺外科手術を担当していた。手術中、患者に接続されているルート類の確認をおこなった。手術中、IVPCAが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DF3349BA833A38E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
後期研修医1年目（A)と麻酔科専門医（B)がともに麻酔担当した。 経静脈患者管理鎮痛目的に、Bはフェンタニルと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C0D4F080DD60EF7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT前に医師が逆血確認をおこない、ソリューゲンFをシリンジ20ml手押しで投与し、抵抗がないことを確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE0A7B9D2D49947D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時巡視時、インフューザーの持続皮下注のレペタンがからでオーダーがなく待機医にシリンジポンプで施行するように...
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