事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
3770件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8D6FC473FE0185B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VA閉塞でt−PA投与した患者。朝の内服でピオグリタゾシン2錠内服する予定であった。栄養投与前、看護師間で栄養...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03332E3910D74782
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝にシベクトロを内服中の患者。19日朝分の内服できておらず、同職者から夕方に指摘され内服漏れが発覚。朝分は夕方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DD4C627A49E30FA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテルで造影剤を使用するため、2/18〜2/20までメトホルミンの内服中止指示が入っていたが、その指示に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEF4C221BDFDBDB5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU受けを行った。ICUの看護師から申し送りを受け、体外式ペースメーカーが設置されていることを確認する。IC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D1CACD962055E80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル投与中の患者の点滴更新実施。10A20mlの組成指示の所、20A40mlの倍量組成で作成して更新。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54105C1E82ABD18F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月19日昼内服確認実施時、バクトロバンの実施入力されていない状況があり、17時、長日帯勤務者が夕分のワーファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80546D8D65E28A8C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月18日16時頃、手術室にて開心術後、器械カウントをして洗浄室へ運んだ。その際、基本セットAのかごにドベーキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFA49103D8E32D2D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼分の内服薬と一緒に、シリンジに白湯を入れて患児の母に渡した。内服の空チェックをすることを忘れてしまい、16時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FEF89A120B8D221
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14日より内服トレーニングを開始していた患者。13日よりフォイパン、トランサミン開始となっていたが、内服トレー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243AAAAF4F89AE72
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/13に受け持ち看護師が、2/14からイン流量60→30ml/hに変更の指示を指示画面で受け取り、付箋に2/...
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