事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0190DC37025AE09E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
APの患者。12日に入院され当日に200m負荷施行。ST変化あり、車椅子対応と指示うけていたが、心電図モニター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D8FE2C824780550
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月12日、脳梗塞で治験に同意された患者に治験薬(DS1040b:線溶系活性剤)の登録をおこなった。緊急対応だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H467306054A1ED9B0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/12、急性期脳梗塞患者における線容活性化薬の治験に同意をされ、カテーテル検査室内のパソコンにて無作為化割り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B7EAF9A9FF2903E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時からカテーテルアブレーションを開始、手技中に一時的に血圧低下を認めるも後壁の運動が問題無い事から心嚢液貯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BD426A00D61B80A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/5、PCI施行された患者。17時カテ室より帰室し、フリーで点滴がつながって帰ってきたため、輸液ポンプにセッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7487E4EF3749B4B6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギーのある薬剤を投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FC99ACF418A52F3
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/24体幹ギプスを除去後、脊柱にMDRPUを発見した。黄色壊死となっており骨に至っている可能性があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F8156FECD2BA098
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴末梢ラインの再留置が必要であったため実施したが、デノシンが血管外へ漏出してしまった。炎症リスク薬と認識して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8617CD7720FA7ABD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペア看護師と新人看護師の3人で10時の薬を確認した。新人看護師の内服準備を見守っていたが、正しく実施できていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60660D8D85B9671A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21時の時点でIABP挿入長を15.7cmと長日勤看護師から引き継ぎをした際に長さを確認した。その後長日勤担当...