事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
122件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB9254FD6ACAF7E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロサルタンK錠50mg 1日1回 1回0.5錠を調剤すべきところを薬剤師Aがビソプロロールを取り違えて調剤を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE0A7B9D2D49947D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時巡視時、インフューザーの持続皮下注のレペタンがからでオーダーがなく待機医にシリンジポンプで施行するように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8E6280B5B7024BD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エンドキサン投与中、刺入部の確認を行い1度退室し30分後様子を見に再度訪室すると右前腕へ留置中の点滴が自己抜去...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5AE76585B5A9C44
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤終了前に、右大腿骨転子部骨折の手術予定で入院された患者に、入院当日の抗生剤点滴を日勤で指示された。抗生剤受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2820E82E54CAFA9D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抱っこしている時にカニューレの蛇腹部分が破損しているのを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H715362B691FB735C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯。ノバミン5mgを嘔気時1回3錠を分3だと思い込み、そのまま払いだしてしまった。翌日別の薬剤師による検薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B5E8F3A2D4D0C7F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時点滴更新する。深夜始業時点検の際にMgの混注がされていないことを発見し点注する。指示コメには点注ありと記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB77432B7097B2FD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤中、実務実習生Aがチガソンカプセル 4C/2×1 5日分の処方を40カプセルで調剤した。薬剤師Bが調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D3415FB73EF66CF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日にミオコールの点滴が中止になった。1/22、血圧が高いためニフェジピンの内服が開始になった。9：30ごろ医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1783DCFB148BF479
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ACS疑い・心不全・肺炎で入院中。JCS:1-2、軽度の失見当識あり全てに軽介助が必要な状態。担当看護師が昼休...
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