事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
210件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60660D8D85B9671A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時の時点でIABP挿入長を15.7cmと長日勤看護師から引き継ぎをした際に長さを確認した。その後長日勤担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA54D82145C0CF4C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心電図モニターリコールすると、日勤帯の15時54分から波形が出ていなかった。患者に装着している心電図を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B154E69B4FD56D1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心電図モニターリコールすると11時8分から波形が出ていなかった。装着している心電図モニターを確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5020812EE55C5E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠37週6日、陣痛間隔1分〜2分であるが子宮口が4cmから開大しなかった。頸管熟化を目的に当直医よりブスコパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H938FAEBF7D74E2A4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16：30術後ICU入室。入室後呼吸器設定がPIMS指示に入る。 23：48医師により呼吸器設定変更。その際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35459C839B5ECEFD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に側管から3回目の抗生剤（タゾピペ）を1時間かけてする予定だった。開始後30分、順調に滴下されているか確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDA7CA3797E2814
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時、当事者看護師が不眠時指示の内服ゾピクロン1TをA患者に与薬した後に、同室に同姓の患者が入院しており、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF09229629E7178DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に生食50ml+セフメタゾール投与の指示であったが、生食100mlと思い込み、生食100+セフメタゾール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B12C32EC840839A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３：００、０時交換の点滴を作成している際に当該患者の０時交換の点滴があることに気づく。１０／２３の１２時から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF233BFF07B88FEFD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワイスタールのラベルがセフォチアムバッグに貼られており、誤った抗生剤が投与されてしまった。患者の状態に変化なし...
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