事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEF4C221BDFDBDB5
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU受けを行った。ICUの看護師から申し送りを受け、体外式ペースメーカーが設置されていることを確認する。IC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B7EAF9A9FF2903E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時からカテーテルアブレーションを開始、手技中に一時的に血圧低下を認めるも後壁の運動が問題無い事から心嚢液貯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDC0EA8596208DFA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月7日、明日退院予定の患者で内服を自己管理をしていた。長日勤帯で担当していた看護師が、実施入力欄で前日処方内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F8156FECD2BA098
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴末梢ラインの再留置が必要であったため実施したが、デノシンが血管外へ漏出してしまった。炎症リスク薬と認識して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE91242D2F866D025
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者はGAIAに呼吸回数が表示されるようになっているが、モニターの不具合により反映されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14677E2060C1CD6D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
レボレードを20時30分頃に内服していた。ナースコールがあり、「これ作って欲しい」とお菓子のカップ麺を手渡され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F4A33C098D6FF6E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形手術当日、夕食後スライディングスケールインスリン指示あり。ヒューマログ注ミリオペンを実施しなければならなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD55C3C84A85FDD8E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時にリスペリドン0.5mg1錠の指示有り準備、ダブルチェックの際、処方されているのがリスペリドン0.5mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H756C748814C15D2E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々持参のニフェジピン(10mg)を4錠分2でトータル40mg内服していたが処方切れため主治医に依頼。その際ニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE039C04BD2CD2E5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時の血糖測定し血糖値337。スケールアウトにてHuR4単位皮下注予定であった。 注射台の上にインスリン指示...