事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
611件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD9C821ECAE0301D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全憎悪の患者へワーファリンが未投与となった。 2/8、夕方以降に緊急入院となった患者。薬剤師確認の時点では...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BFB759C56576DC5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後にカモスタットメシル酸塩錠およびトラネキサム酸カプセルの内服確認をするために訪室すると、飲み殻を捨ててし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC821F9132E9D092F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左硝子体出血の手術後の患者。4/15から4/19までジクロフェナク50mgを夕に投与するよう指示が出ていた。指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H741CA82BEFCC049A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左下肢リンパ浮腫に対してリンパ管静脈吻合術の手術中。リンパ管静脈吻合時、11-0ナイロンを鑷子で把持しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3395FDA04D39FFE2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴がなくなりかけていたため、準備する際、注射処方箋を確認。ステロイドの時間注射が6時間おきにあることに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BE7B94531BA72B4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Bp低下あり1/18の夕分よりロサルタンK・アーチスト・サムスカ内服中止し、アゾセミド・フェブリク・エリキュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC427A0DDCF98AC0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後フクマスク7Lにて酸素供給中、18時始業時点検をした際、アクアパック内が空になっており交換が必要と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32D554AC66AE7446
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
入院時アナムネの際に牛乳と卵でアレルギーがあると情報収集した。食事オーダーは乳製品禁、卵アレルギーとなっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D706DF2DCA02B82
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時点滴交換時PDAを通すもバッテリーがなり本人確認前に交換。 夜勤者が他患者の点滴がつながっているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30877E9F26B45A0B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方で１包化された中の１包に髪の毛が混入していたことを病棟看護師が発見した。混入を確認後、調剤し直して払い...
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