事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54105C1E82ABD18F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月19日昼内服確認実施時、バクトロバンの実施入力されていない状況があり、17時、長日帯勤務者が夕分のワーファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFA49103D8E32D2D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の内服薬と一緒に、シリンジに白湯を入れて患児の母に渡した。内服の空チェックをすることを忘れてしまい、16時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FEF89A120B8D221
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
14日より内服トレーニングを開始していた患者。13日よりフォイパン、トランサミン開始となっていたが、内服トレー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6529D1460F50D76A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前1例目でカテーテル検査のあった患者。入院前から血糖降下薬を朝食時に内服していたが、その日は検査のため朝食が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D8FE2C824780550
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月12日、脳梗塞で治験に同意された患者に治験薬(DS1040b:線溶系活性剤)の登録をおこなった。緊急対応だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H467306054A1ED9B0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/12、急性期脳梗塞患者における線容活性化薬の治験に同意をされ、カテーテル検査室内のパソコンにて無作為化割り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BD426A00D61B80A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/5、PCI施行された患者。17時カテ室より帰室し、フリーで点滴がつながって帰ってきたため、輸液ポンプにセッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6835E24EFA4A7BBF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
居残りの器械出し看護師として、ロボット支援下膀胱全摘術の手術についていた。閉創前カウント時、ブランドオプチュレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H289394D25D649229
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
K値が基準範囲内となったため明日よりグルコンサンK内服中止となり、返品するために26日〜14日分オーダーされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105FFD9F25E48C9A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時9分よりイホマイド2.9g、生理食塩水500mlを投与開始していた。 17時頃に16時処方分のフロセミド...