事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
697件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80546D8D65E28A8C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月18日16時頃、手術室にて開心術後、器械カウントをして洗浄室へ運んだ。その際、基本セットAのかごにドベーキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FC99ACF418A52F3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／24体幹ギプスを除去後、脊柱にMDRPUを発見した。黄色壊死となっており骨に至っている可能性があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CDA6162D08249DC
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
気管支鏡が終了し、11：45に車椅子で帰室した。その後はベッド上安静、担当看護師によりバイタルサイン測定、モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD172725E391A0718
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時半に手術室に出棟予定であった。術前点眼15時15分にネオシネジンとサンドールPの点眼指示あり。カート上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C0D4F080DD60EF7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT前に医師が逆血確認をおこない、ソリューゲンFをシリンジ20ml手押しで投与し、抵抗がないことを確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H318EE5B879D82495
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発症９年が経過し、再々発している悪性リンパ腫の患者である。様々な抗がん剤を使用し、耐性となっている。数ヶ月前か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD6FA8C5C807070
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械カウント間違い。器械カウント時、本来、短曲クーパー２本、短直クーパー１本、長曲クーパー１本のところ、短...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H613A73EA6D7E115D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の朝分のカルベジロールの内服をセットする際、指示ではカルベジロール10mg分2と記載、処方箋は1.25mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79A0B88C2B0D6745
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折に対して、ガンマネイル挿入術を行っていた。器械出し看護師Aが器械出し指導の臨床工学技士Bと術前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB33D65F3B02FE5E6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入をする際にレミフェンタニルの投与単位をug/kg/minではなくmg/kg/hと誤って設定して投与した...
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