事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
786件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7487E4EF3749B4B6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレルギーのある薬剤を投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF35B03A2A2CEC393
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患児へカフアシストを行い、その後注入と内服薬投与をする予定であった。いつも注入前に内服薬を投与していたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD7D1CFCE0936760
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUフロアからエレベーターまで移動する間にSpO2値が60台前半まで下降してきた。もう1本の予備に持参してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72B94FEE93641CF1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AAA術後であり、術後貼付薬や内服薬で血圧管理をしていた。貼付剤は12時の昼に貼付する予定であり、ケア予定と薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DA079505804D42
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13日にA患者が退院するため心電図モニターを外した。ナースステーションに戻り、セントラルモニターを見たところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48E6BF80D8614734
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝に分薬する際、昼と夜の配薬ケースが反対になっているのに気づかず分薬した。パートナーでダブルチェックを行ったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8472D4210E74D4BC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺原発悪性リンパ腫の６３歳女性。４月２日から抗癌剤治療（R−CHOP療法）を開始する。感染症のリスクが高いため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DF3349BA833A38E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
後期研修医1年目（A)と麻酔科専門医（B)がともに麻酔担当した。 経静脈患者管理鎮痛目的に、Bはフェンタニルと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1813E00BC64E9C57
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
単純血漿交換施行時、異型輸血だったためFFP由来のアレルギーが発生した。その際、医師からアレルゲンのFFPを破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3ED7AD121473FAA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服確認時にアスパラK6錠分3で2錠ずつ内服予定が1錠ずつで飲ませてしまった。2/26の準夜勤務者からの確認で...
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