事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
993件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243AAAAF4F89AE72
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/13に受け持ち看護師が、2/14からイン流量60→30ml/hに変更の指示を指示画面で受け取り、付箋に2/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0190DC37025AE09E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＰの患者。12日に入院され当日に200ｍ負荷施行。ＳＴ変化あり、車椅子対応と指示うけていたが、心電図モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146FDC244E1945B3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳室ドレナージ術を実施。患者退室後、リーダー看護師は器械洗浄を自ら行うため、その際に器械カウントをすればよいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77847D8EE3058101
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて加療中の患者。担当看護師が10時のラジカットを輸液ポンプで開始した。開始後に気泡のアラームがなり、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC81AC5767D8499D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/4入院時、持参薬確認でサーティカン錠の用法用量を確認し、その用法用量（サーティカン錠 9時1.5mg・21...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA83C02DC909C3DF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月5日10時半頃、CCU事後の調剤を行った際、ラシックス注100mgのところラシックス注20mgで誤って調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2287ECF6C6C609B7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＶＲ、上行置換術後の患者。ＰＡＦあり動悸時ワソラン頓用の指示があった。退院処方に当初、頓用のワソランは処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A9C9BC3B4D53D8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
技師の体位調整を目の前で見ていたため、送脱血管が引っ張られた時点ですぐに対応できたため、送脱血管が抜けることな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0699D68EA9CCAFE2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師と2名で6Rに沿って点滴の照合をおこなった。その際、注射ラベルのミルリーラ18mgと生理食塩液32ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8617CD7720FA7ABD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペア看護師と新人看護師の3人で10時の薬を確認した。新人看護師の内服準備を見守っていたが、正しく実施できていた...
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