事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8D6FC473FE0185B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
VA閉塞でt−PA投与した患者。朝の内服でピオグリタゾシン2錠内服する予定であった。栄養投与前、看護師間で栄養...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03332E3910D74782
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝にシベクトロを内服中の患者。19日朝分の内服できておらず、同職者から夕方に指摘され内服漏れが発覚。朝分は夕方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DD4C627A49E30FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテルで造影剤を使用するため、2/18〜2/20までメトホルミンの内服中止指示が入っていたが、その指示に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A2D7F98131F4F8B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
PLE加療中、内服薬自己管理の患者。2/14に明日からサムスカ減量との指示を受け、15時頃患者からサムスカの薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB976805664FCF2B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱水、インフルエンザ罹患に伴う急性腎不全、心不全にて入院加療中の患者。内服薬調整中であった。2/13明けの担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E6CA650C2441FAD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服はすべて自己管理の患者。本人外出後ベッドからアドシルカと思われる錠剤が1錠出てくる。外出中のため本人には確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9F24A8BF235D5F9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
VVシャントにコイル塞栓後の患者。夜勤帯で翌日の内服薬を組む際に、処方切り替えのため6Rを確認と前回の用量と確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0699F56EA512698
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌患者に化学療法施行された。シスプラチン投与の翌日からイメンドカプセル、翌々日からデカドロン内服2日間の処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H911F193D61B180CD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後、看護師に知らせることなく内服している。降圧剤1錠であるが、残数が少なく、2錠内服していることを発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E74ABDFEC55FC18
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳動脈瘤に対してコイル塞栓術施行予定当日。7時に内服しOS-1の飲水終了予定であった。 患者の家族よりナースコ...