事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
264件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3579BC9A808C6A92
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与量を確認した時に、酸素流量計の見方を間違ったまま確認しており、酸素3L/分で投与になっていると思いこん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5054745A37E1BA5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
児が18トリソミーのため中期中絶予定の患者。プレグランディン腟坐剤を医師に手渡す際、誤って床に落としてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE44444653E2769BE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時に、全患者の翌日の散瞳指示確認し自分の用紙にメモをしているため、当該患者も入力されている指示どおりに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2ABD3289B834120
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週土曜日ボナロン内服中。処方指示書にはわかりやすく当日箇所にマーカ-にて注意喚起されていた。しかしダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FC763BC6218C7C2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
炎症が強く、前日の６時から２２時でガチフロ点眼液とベストロン点眼用を３０分ごとに点眼する指示が追加された。６時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA649689E4A5AC305
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部試験開腹術の術後患者に翌日６時までＯ２が経鼻で３Ｌ／分の指示が出ていた。酸素を終了する時間になって、気体の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0E22D3C82A70330
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術日当日、６時１５分に内服予定であった前投薬のファモチジン内服の指示に気づかずに与薬しなかった。翌日の夜に別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DB5E35AD6602531
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
普段から自己血糖測定、自己インシュリン注射を行っている患者。朝食配膳されたが患者は寝ており、食前の血糖測定とイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61115B08D242D7D4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／６に急性肺炎で緊急入院した患者。末梢点滴開始となり、抗生剤の点滴が３回（６時・１４時・２２時）／日の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304E823151A28566
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用した大腸内視鏡が消毒完了されていなかった。後から手術室看護師より報告があった。
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