事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D1CACD962055E80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル投与中の患者の点滴更新実施。10A20mlの組成指示の所、20A40mlの倍量組成で作成して更新。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA9B4054824E16D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ATH術後の患者。OPE室よりIPC装着して帰室。装着した時点で電源ONにしていた。16時45分に帰室し、その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1818F0FF6E8E3DF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時チェック(2時過ぎに施行)の際にVTi80-100、VTe30-40台とかなりのリーク量があり、数値に異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB0136EC4AC1A5BD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミン交換時、クレンメの開放忘れがあり、約３０分間ドブタミンが投与されていなかった。当事者以外の看護師が訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB60FF7DBB6A9D22C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養の患者で朝食後に内服薬があったため注入前に内服薬の内容を確認。 すると、本来セットされていなければなら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FAEA6DD498DD6E1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2018年12月7日、0時、当事者の1年目看護師が左母指手中骨折にて入院されている患者の点滴の交換を行った。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H941B21050629523E
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
不穏が強く本日よりセロクエル2錠/日となっていた。 入眠困難であり大声を上げることもあったため、21時半、ハロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA39B9BFB642467D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1:30、CADDポンプカセットを看護師2人でダブルチェックしながら交換した。 3時と4時、患者の判断でレスキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96F7095EC5851C57
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カリウム血症で入院した患者。事象発生当日に退院する予定であった。 当事者（１）は前日からの夜勤帯勤務であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3AAB29FF6D2274B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖の患者。もともとソルデム3A1000ml＋リン酸Na＋ノボリンR8単位の本ルートを87ml／hで投与して...
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