事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
94件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E69E53B2CAF2A8
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2時40分ごろに訪室した際に、ベッドから転落しているところを発見する。発見時にはベッドは1点柵であり、ナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6F65B2D590F9355
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A 80mL/Hで持続投与中。始業時点検時、時計とペンライト使用し、滴下調整。休憩のため、患者のそば...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB026264F4EBEE1EE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大塚糖液5％の点滴を持続投与しており、500mlの点滴内にインスリンを入れ忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACB957FF2BD4B024
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
安静時SpO2 90％台半ばで経過していた患者。グズグズし始めてSpO2 80％台半ばまで下降していた。それと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52490A67F51DD14C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の尿量が低下していたため持続のフロセミドの流量が増量になった。手書きでバーコードシールが４ｍｌ／ｈに書き換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4323FE2F357F61CC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/9、2：15、本人よりナースコールあり「喉が詰まって苦しい感じがする。」と訴えあり。発作時の吸入薬指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H853A3F5EF935BD94
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末期腎不全の患者。1／2、誤嚥性肺炎疑いのため入院となる。本日、透析日であったためHD実施目的のため、13時4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001E1D2721B52517
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/18までナルベイン2A＋生食46mlを2.0ml/hで投与されていた。12/19、変更時からナルベイン4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3AC96B2D3E36FF6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
現病歴の治療に対しプレドニンを朝・昼食後に看護師管理で内服していた。昼食後の内服薬を準備した際にプレドニンも一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5704C72CB23D3725
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/8、AM2時頃、朝の内服薬準備時、処方箋がクロピドグレル25mg2錠のところ、薬剤カートに75mg2錠が...
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